病案室迎“春天”? 国考下如何演好主角
浏览人数：967人 时间：2021-05-17
“2021版病案管理质控指标的发布，目的是让我们规范临床诊疗的行为，促进医疗服务的标准化与同质化，能够推动医院从人员、制度、管理模式上作出大变革。那么对于医院病案管理人员来说，春天应该说是真正的开始。” “超过95%的医疗信息来源于病案，确保病案数据的准确性，才能让病案真正体现医生劳动价值，为‘国考’评价、DRG付费提供数据支撑。”国家制定5大类27条病案质控，把病案管理上升到“新高度”，引导各医疗机构进行标准化的病案管理，从而提升病案内涵质量。 新版指标不仅涵盖门诊、住院病案的规范书写，也覆盖管理各个环节。这将促使医院更加注重病案全过程管理，及医疗行为的可追溯性分析。可追溯性就是病历记录前后一致性、逻辑性追溯，例如病人手术记录上写着做输卵管切除，出院记录、病案首页上是否真实反映，数据逻辑是否准确。国家将针对医院病案管理进行考核与排名，医院想交出“标准答卷”，就要从数据源头抓起。医生的病历有没及时写，提交时有没达到质控要求，要在运行病历阶段、记录过程中实时去抓。如果病历出科了，在终末环节病案室再去审核与纠正，很难满足质控要求。理解了指标，才能从定义上去开展病案流程管理，这很关键。5大类指标中，首次从国家层面提出人力资源配置指标，也是因为在DRG付费下，病案员、编码员真的能产生效益，关系到医院的收入与医生劳动价值。此类指标考核相关人员的月均负担病历数，而数量维度的标准仍在研讨，以编码员为例，浙江省在制定2016年病案联合质控标准时，医生就提出月均负担应不得高于800份/人。为更好的与国际接轨，让编码准确性不断提高，根据目前中国医院具体情况，有条件的医院建议月均负担400份/人。新版指标强调了入院记录、手术记录等病历的24小时完成率，个性化病历越来越少，医生往往在医疗活动终末环节补录，导致病历内容复制粘贴、修改等问题而产生医疗纠纷，这样的例子很多。 从源头抓取指标数据并且要获取到完整的数据，要求医院的信息化水平必须高，所以信息技术在发展，智慧医疗、智慧管理的理念越来越突出，但是实现“智能化”是“有要求、有条件的”。 以编码质控为例，首先要建立丰富的医学术语库与数据规则库，为智能系统运算提供“原料”与逻辑。医院在引入基于AI技术的病历质控系统时，根据医院实际需求进行医学标准术语与病历质控规则整理。其次要加强人才队伍建设以及对于相关科室的监督管理，加强全院对于病案管理质量的重视，才能全面提升病案质量管理。
